Birgalikda to'lovlar, pul mablag'lari va boshqa salomatlik sug'urtasi bo'yicha siyosatning asoslari
Sizning salomatlik sug'urtasi siyosatining asoslarini tushunish
Salomatlik sug'urtasi siyosatining shartlari va siyosatining shartlari shubhali bo'lishi mumkin, kelgusida "Sizningcha, bu nimani anglatadi?" Deb o'ylasangiz, yuqorida keltirilgan tibbiy sug'urta so'zlarining tavsiflari va namunalari mavjud. Agar sug'urta polisining muddati yoki sharti haqida, Sizning javobingiz bu erda.
Sog'liqni saqlash sug'urtasi siyosatining shartlari ro'yxati
Quyida, sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi taqdim etadigan narsalar haqida ko'proq ma'lumotga ega bo'lishga yordam beradigan umumiy sog'liq sug'urtasi shartlari ro'yxati keltirilgan.
Bu yerda tezroq ro'yxatimizga qaraganda ko'proq ma'lumot olishni xohlaymiz, shuningdek, atamalarning har biri haqida chuqurroq ma'lumotni ko'rish uchun havolani bosing.
Birgalikda sug'urta ta'rifi
Birgalikda sug'urta - sug'urtalangan shaxs va sug'urta kompaniyasi o'rtasida belgilangan tibbiy yordam uchun umumiy xarajat. Bu tushumdan keyin to'lovning ulushi. Birgalikda sug'urta qilish odatda bo'linish sifatida ifodalanadi, bu erda sug'urtalangan shaxs muayyan foizni to'laydi va sug'urta kompaniyasi qolganlarini to'laydi. Sug'urtalashning umumiy tarqalishi 80/20 ni tashkil etadi. Bu degani sug'urta kompaniyasining 80% to'lovni to'lashi va sug'urtalanuvchi boshqa 20% to'lashi kerakligini anglatadi. Sug'urta shartnomasi qoidasi sug'urta kompaniyasining nafaqalar to'lashni boshlashidan oldin, sug'urtalangan shaxs o'zlari uchun to'lashi kerak bo'lgan sug'urta qismini tashkil etuvchi chegirib tashlash bilan chalkashmaydi.
Sug'urta kompaniyasining qanday ishlashi misolida: Maryam 80/20 sug'urta shartnomasiga ega. U 20% ni to'laydi va sug'urta kompaniyasining narxi 80% ni qoplaydi.
Sug'urta sug'urtasi qanday ishlamayapti?
Birgalik sug'urtasi chegirma bilan qanday ishlashini misol qilib keltiramiz: Siz tushumni kamaytiradigan xarajatlarning umumiy miqdorini olasiz. Siz qoldirgan mablag' - sug'urta shartnomasi qoidalari qo'llaniladigan miqdor. Misol uchun, agar sizda $ 200 miqdorida va 80/20 sug'urta shartnomasi mavjud bo'lgan 1200 dollarlik tibbiyot qonuni bo'lsa, shunday bo'ladi: Shifokorlarning ($ 200) = 1000 dollardan kamroq miqdorda tibbiy xizmatlar miqdori ($ 1200).
80/20 birgalikda sug'urtalashga asoslanib, siz 20% (200 AQSh dollari) ni qoplashingiz va sug'urta kompaniyasining salomatlik yordam rejasi 80% (800 dollar) qoplaydi. Kun oxirida siz 400 dollar to'laysiz va sog'liq sug'urtasi bo'yicha nafaqalaringiz $ 800 ni, umumiy xarajati $ 1200 ni qoplaydi.
Foyda olishni muvofiqlashtirishning ta'rifi
Imtiyozlarni muvofiqlashtirish, turli xil manbalardan tibbiy sug'urta puliga ega bo'lgan shaxsga tegishli bo'lsa, tibbiy sug'urta provayderlari turli xil qoplamalarni ko'rib chiqadi va keyinchalik to'lovlarni tartibga soladi. Agar sog'liqni saqlash sug'urtasining faqat bitta manbai bo'lsa, u holda "muvofiqlashtirish" uchun boshqa sog'liqni saqlash rejasi mavjud emas, chunki nafaqalarni muvofiqlashtirish qo'llanilmaydi.
Foyda olishni muvofiqlashtirish misollari
1-misol: Imtiyozlarni muvofiqlashtirish va yillik maksimal chegaralar
Maryamning sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi fizioterapiya uchun 1000 dollarlik cheklovni to'lab beradi, uning eri Jeytanning sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi doirasida Maryamni qamrab olish rejasi ham o'z ishi bilan 500 dollarni tashkil etadi. Maryam ikki tomonlama rejaga ega. Bu holda sog'liqni saqlash sug'urtasi kompaniyasi har bir reja xizmatning bir qismini to'layotganiga ishonch hosil qilish uchun imtiyozlarni muvofiqlashtiradi. Bir marta rejalashtirilgan va yillik cheklovga uchragan bo'lsa, Maryam hali ham Johnathanning rejasi ostida qamrab olishi mumkin.
2-misol: foyda va birgalikda sug'urtalashni muvofiqlashtirish
Maryamning boshlang'ich tibbiy sug'urta tashuvchisi stomatologik yordam uchun 80/20 ta qo'shimcha sug'urta shartnomasiga ega. Johnathanning rejasida ikki tomonlama sug'urtaligi borligi sababli, uning asosiy tashuvchisi sug'urta badalining 80 foizini to'laydi va qolgan 20 foizini ikkinchi darajali tibbiy sug'urta provayderidan (Johnathanning rejasi) oladi. Ikkala kostryulkalar bilan qoplanganligi sababli, ikkala rejaning foydalari muvofiqlashtirilishi tufayli u cho'ntagidan hech narsa to'lamaydi.
3-misol: Foydalarning ko'paytirilmasligi bilan foydalarni muvofiqlashtirish
Maryamning boshlang'ich sog'liq sug'urtasi bo'yicha sug'urtalovchisi 80/20 ga teng sug'urta shartnomasiga ega va uning ikkinchi darajali sug'urtalovchi tomonidan Johnathan.s ishi bilan birgalikda 80/20 sug'urta shartnomasi mavjud. Maryamning rejasi 80% to'laganidan so'ng, ikkinchi darajali tashuvchisiz hech qanday muvozanatni to'lamaydi, chunki ular faqatgina 80% to'laydi.
Agar Maryamning boshlang'ich tashuvchisi 50/50 sherik sug'urtaga ega bo'lsa va Johnathanning rejasi 80/20 birgalikda sug'urtaga ega bo'lsa, unda imtiyozlarning muvofiqlashtirilishi Maryamning rejasidan 50% to'lovni olib keladi, qolgan 30% Johnathan sog'lig'ini sug'urtalash (yoki sog'liqni saqlash imtiyozlari uchun ikkinchi sug'urta provayder). Maryamning umumiy soni ikki marta takrorlanmaslik sharti bilan 80 foizga teng bo'ladi va foydaning takroriyligi yo'q.
Birgalikda to'lovlar ta'rifi
Birgalikdagi to'lov sizning muayyan tibbiy xizmatlarni olish vaqtida to'lashingiz kerak bo'lgan aniq miqdor. Sizning sog'liq sug'urtasi siyosatingiz qaysi turdagi tibbiy xizmatlarning o'zaro to'lovlarni talab qilishini belgilaydi. Birgalikda to'lovlar, odatda, sog'liqni saqlash rejasida ko'zda tutilgan barcha xizmatlarga nisbatan qo'llanilmaydi, shuning uchun siz o'zingizning siyosatingiz haqida ma'lumot bilan tanishishingiz kerak, qanday xarajatlarning to'liq yoki qisman to'lanishi haqida bilishingiz kerak. Birgalikda to'lovlar, odatda, shifokor tashrifi va retsept bo'yicha dori sotib olish bilan bog'liq. Ba'zi odamlar, qo'shimcha to'lovlar chegirma bilan bir xil, deb o'ylashadi, ammo bu bilan birgalikda ish haqi va chegara ishi boshqacha.
Salomatlikni sug'urtalashda chegirma ta'rifi
Cheklanuvchi sug'urtalangan shaxs sog'liqni saqlash sug'urtasi uchun sarflangan mablag'ni qoplashni boshlagan pul miqdorini bildiradi.
Salomatlikni sug'urtalashda pastga tushadigan misol
Jonning siyosatining stomatologik yordami qismida 50 dollarlik chegirmaga ega. Uning shikoyati sug'urta kompaniyasiga da'vo qilgan taqdirda 475 dollarni tashkil etadi, unga faqat 425 dollar to'lashadi, chunki u birinchi 50 dollar narxiga javob beradi. Bir oy o'tgach, u tish shifokori bilan boshqa uchrashuvga bordi. Unga 475 AQSh dollari to'lanadi. Biroq, u har yili yillik tushumni to'laganligi sababli, uni 475 dollar to'lashadi. Ushbu misol, birgalikda sug'urtalashni hisobga olmaydi, chunki bu faqat ajratilgan qismni ko'rsatishni anglatadi. Cheklangan pul to'langandan keyin, yangi siyosat muddati tugagunga qadar u yana qo'llanilmaydi.
Deductibles sog'liq sug'urtasi siyosatidagi barcha qoplamalar uchun ham xuddi shunday tarzda qo'llanilmaydi va bir xil siyosat bo'yicha qoplamalar o'rtasida farq bo'lishi mumkin. Misol uchun, bir kishi tuyulganida noldan ajralib turishi mumkin, ammo u $ 50 dentaga tushib qolishi va dori-darmonlar bo'yicha chegirib tashlanmaydi. Cheklanadigan xarajat odatda yillik miqdori sifatida belgilanadi, shuning uchun siyosat qaytadan yangilanayotganda chegirma qayta kuchga kiradi. Ba'zi xizmatlar, masalan, shifokorlarni tashrif buyurish, dastlab chekiladiganlar bilan uchrashmasdan mavjud bo'lishi mumkin. Odatda alohida ajratilgan summalar va jami oilaviy chegirib tashlanadigan summalar mavjud.
Ikkala qamrovning ta'rifi
Ikki tomonlama qamrov, masalan, ikkita sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi yoki shifokor kabi kengaytirilgan tibbiy sug'urta rejalari bilan qamrab olingan bo'lsa. Bir kishi ikki sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi ostida bo'lishi mumkin, lekin odatda ulardan bittasi uchun asosiy o'quvchilar bo'ladi. Asosiy sug'urtaoldi - bu sug'urtalangan sug'urtalangan shaxsdir. Asosiy tashuvchisidir sizni asosiy o'quvchi sifatida sug'urta qiladigan tibbiy sug'urta kompaniyasi. Birlamchi provayder kimligi imtiyozlarni muvofiqlashtirishda muhim ahamiyat kasb etadi, chunki imtiyozlarni muvofiqlashtirishda asosiy tashuvchi xarajatlarni asosiy majburiyatini bajaradi. Agar kishi bir nechta foyda rejasida asosiy qatnashchi bo'lsa, unda har bir sug'urtalovchi to'laydigan tartibni aniqlash uchun imtiyozlarni muvofiqlashtirish qoidalari qo'llaniladi. Shuningdek qarang: Misol uchun imtiyozlarni muvofiqlashtirish.
Ikkala qamrovning afzalligi
Yuqoridagi 3-misolda ko'rsatilgandek, agar kishi ikki sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasi ostida ishlayotgan bo'lsa, ular asosiy daromadni to'lashni to'xtatib turadigan bo'lsa, masalan, birgalikda sug'urta qoidalari bilan, ikkinchi darajali tashuvchisiga kirish va to'lashi mumkin. farq. Bu talabgorni hech qanday to'lovsiz qoldirishi mumkin, bu katta afzallik.
Hodisalarni aniqlash
Ushbu istisnolar sug'urta polisi qoplamaydigan narsalardir.
Grace davrining ta'rifi
Salomatlik sug'urtasi imtiyozli davr - sug'urta qoplamasi bekor qilingan yoki bekor qilinmagunga qadar sug'urta kompaniyasining sug'urta mukofotlarini to'lash muddatini to'lash uchun sug'urta kompaniyasining sug'urta kompaniyasiga beradigan vaqti. Har bir tibbiy sug'urta polisi har xil, ishonch hosil qiling va shartnoma shartlarini tekshiring. Ehtiyot bo'ling, sug'urta kompaniyasi mukofotni to'lamagunga qadar imtiyozli muddat ichida da'volar uchun da'vo to'lovlarini to'xtatishni tanlashi mumkin.
Obamadan ajratilgan imtiyozli davr
AMA'ya ko'ra, Obamacare yoki Affordable Healthcare Act (ACA) ga ko'ra, oldindan oshdi sog'liqni saqlash kredilerini olgan va sog'liqni saqlash sug'urtasi ga oshdi to'lamagan odamlar 90 kunlik imtiyozli vaqt ichida, ularning siyosati. Agar ular 90 kunlik imtiyozli davr mobaynida o'z haqlarini to'liq to'lamoqchi bo'lmasalar, ularning qoplanishi imtiyozli davrning birinchi kunining oxirgi kunigacha bekor qilinishi mumkin. Agar ular ikkinchi yoki uchinchi oyda o'zlariga to'lanadigan imtiyozli muddat tugaguniga qadar da'vo qilsalar, ularning sog'liq sug'urtasi to'lov to'liq to'lanmagunga qadar da'vo to'lanishini ushlab turishi mumkin, faqat to'liq to'lov olgandan imtiyozli davr ichida. Biroq, to'lov imtiyozli davr oxirigacha amalga oshirilishi yoki da'vo rad qilinishi mumkin.
Hayotning maksimal ta'rifi
Bu sog'liqni saqlash sug'urtasi siyosati butun umri davomida to'laydi pulning eng ko'p miqdori. Turmush tarzi maksimal darajaga va oila umrining maksimumiga e'tibor bering, chunki ular turli xil bo'lishi mumkin.
Mobildan tashqaridagi ta'rif
Cebe tashqari sug'urtalangan shaxsning shaxsiy xarajati. Chet xarajatlardan tashqari, qo'shma to'lov, sug'urta qoplamasi yoki chegirma qancha ekanligini anglatadi. Bundan tashqari, yil davomida yillik maksimal cho'ntagidan maksimal foydalanilganda, ya'ni sigortalının yil davomida qancha haq to'lashi kerakligi, sug'urta mukofotlari bundan mustasno.
Mavjud shartlarning ta'rifi
Oldin mavjud holat - bu sug'urtalangan shaxs sug'urta polisi boshlanganidan oldin tibbiy holat. Ba'zi rejalar oldindan mavjud sharoitlarni qamrab oladi, boshqalar esa ularni butunlay chiqarib tashlashi mumkin. Oldin mavjud bo'lgan sharoitlar, ba'zan ular qoplanmasidan oldin kutish davriga, boshqa paytlarda ular butunlay chiqarib tashlanishi mumkin.
Kutish davri ta'rifi
Bu muayyan tibbiy sug'urta qoplamalari mavjud bo'lguncha kutish kerak bo'lgan vaqt.