Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalarini tushunish
Juda ko'p harflar bilan kuzatib borish uchun, HMO, PPO, POS va EPO sog'liqni saqlash rejalari o'rtasidagi farqlarning nima bo'lishi haqida sizni shubhaga olishingiz ajablanarli emas.
Aniq tushunishning eng oson usuli shundaki, ularning barchasida asosiy farq ular foydalanadigan tarmoqlar qanchalik cheklanganligi yoki moslashuvchanligi. Tibbiy yordam va sog'liqni saqlash sohasidagi o'zgarishlarni hisobga olgan holda, homiylar o'zlari uchun sarf-xarajatlarni kamaytirish va a'zolarni rejalashtiradigan usullarni izlashadi, provayderlar tarmog'i qanchalik zaiflashsa, rejani sarflash yanada arzon.
Shu sababli turli xil variantlar mavjud, sizning sog'liq sug'urtasi rejangizning tanlovi sizning narxingizdan farq qiladi va variantlar bilan tanishish sizga tegishli tibbiy sug'urtalashni topishga yordam beradi .
Bu erda siz uchun boshqariladigan g'amxo'rlik haqida hamma narsani ko'rib chiqamiz, shuningdek, HMO, PPO, POS va EPO sog'liqni saqlash sug'urtalari rejalari uchun asosiy masalalarni belgilaymiz, shuning uchun farqlarni va turli boshqariladigan parvarishlash rejalarining qanday ishlashini tushunasiz.
Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejasi nima?
Boshqariluvchi Sog'liqni saqlash rejalari XX asrning ikkinchi yarmida paydo bo'lgan sog'liq sug'urtasi rejalari turlariga kiradi. Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalari guruh yoki ish beruvchining individual a'zolariga tibbiy sug'urta polisini beradi. Guruh yoki ish beruvchi - boshqariladigan parvarishlash rejasining rejalashtiruvchisi. Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejasi nafaqa oluvchilarga (rejaga a'zolarga) ularning reabilitatsiya xizmatlari tizimidan yanada qulay stavkalar yoki imtiyozli tibbiy sug'urta xizmatlari ko'rsatish orqali yordam beradi.
Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalari rejalashtiruvchilarga shifoxonalar, tibbiy xizmat ko'rsatuvchilar va shifokorlar bilan tarmoqqa qo'shib, o'zlarining sug'urta qildiruvchilariga imtiyozli stavkalar bo'yicha muzokaralar o'tkazish imkonini beradi.
Ular an'anaviy haq to'lash yoki tovon sug'urtasi rejalariga muqobil alternativ hisoblanadi, chunki ular a'zolar o'rtasida tibbiy xarajatlarning moliyaviy xavflarini va sug'urta rejalari va boshqariladigan parvarishlash tarmog'ining a'zolarini almashadilar.
HMO qonuni 1973 yilda qabul qilinganidan beri, boshqariladigan parvarish rejalari 80-yillarning oxirida amerikaliklarning ko'pchiligida mavjud bo'lib, keyinchalik Qo'shma Shtatlarda eng mashhur sog'liqni saqlash sug'urtasi sifatida qabul qilingan.
Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalari an'anaviy rejalaridan farq qiladi, chunki a'zolar odatda reja homiysi tomonidan taqdim etilgan shifokorlar tarmog'idan "birinchi pog'ona shifokori" ni tanlashlari kerak. Tarmoqning bir bo'lagi bo'lib, reja a'zolariga rejali xarajatlarni kamaytiradigan belgilangan stavkalarda tarmoqli tibbiy xizmat ko'rsatuvchi provayderlarning xizmatlaridan foydalanish afzalliklarini taqdim etadi.
Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalarining afzalliklari: HMO, PPO yoki POS
Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejasi taklifi rejali a'zolarga ham, homiylarga ham foyda keltiradi.
- Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejasi a'zolari imtiyozli stavkalar va tibbiy yordam xizmatlaridan foydalanish kafolati bilan foydalanadilar
- Sog'liqni saqlash tarmog'ining a'zolari mijozlarning doimiy oqimiga ega bo'lishdan foyda ko'rishadi
- Rejalashtiruvchilar a'zolarida osonroq vaqt bor, chunki ular tarmoqdagi provayderlar bilan ishlayotganlarida, tarmoq a'zolari va tibbiy xizmat ko'rsatuvchi provayderlarning billing tizimiga ega bo'lgani uchun hujjat topshirishdan qochishadi. HMO rejasi buni osonlashtiradi.
Turli xil Sog'liqni saqlash rejalari turlari: HMO, PPO, qalin, EPO Ta'riflangan
Boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalari an'anaviy sog'liqni saqlash rejalariga muqobil bo'lib, avvalgidek ustun xizmat uchun to'lov rejalari kabi.
So'nggi bir necha o'n yilliklar davomida sog'liqni saqlashni rejalashtirish sog'liqni saqlash xarajatlari oshgani sayin salomatlik sug'urtasi bo'yicha ko'proq tanlovga aylandi. Siz boshqaradigan rejaning turi sizning tibbiy xizmatlarni qanday qilib qo'lga kiritishni belgilab beradi, shuning uchun ularni o'rganish va ular qanday ishlashini bilish kerak.
- Sog'liqni saqlash xizmati tashkiloti (HMO)
- Tanlangan Provayder Tashkiloti (PPO)
- Xizmat rejasi (POS)
- Maxsus Provayder Tashkiloti (EPO)
Sog'liqni saqlashni sug'urtalash: boshqarish rejasi parametrlarida farqni tushunish
Tibbiy sug'urtaning bir nechta turlari yoki tibbiy sug'urta rejalari mavjud. Afsuski, odamlarning aksariyati ular uchun mavjud bo'lgan sog'liqni saqlash imkoniyatlarini ko'rib chiqmaydi, chunki farqlar ba'zan murakkab va qiyin bo'lishi mumkin. Aksariyat odamlar sug'urta polisining shartlarini tushunishga harakat qilmoqdalar, bir xil sug'urta qilish yoki soxtalashtiruvchi kabi asosiy narsalarga e'tibor berishadi.
Tibbiy yordamga muhtoj bo'lgan taqdirda sizning rejangiz sizga qanchalik moslashishini tibbiy xizmatlarga qanchalik moslashuvchanligini bilishingiz uchun sizning boshqariladigan tibbiy sug'urta rejangiz qanday ishlashini tushunish muhimdir. HMO va PPO-larning afzalliklari bor, ammo boshqa sug'urta rejalari kabi sug'urta rejalarini amalga oshirmayotgan sug'urta rejalari kabi boshqa rejalar ham bajariladi . O'zingizning o'zingizning kompaniya xodimlariga beriladigan nafaqa rejangizda yoki sizning turmush o'rtog'ingiz yoki hamkoringizning sog'liq sug'urtasi rejasida sug'urta qilasizmi yoki yo'qligini aniqlashga urinib ko'rsangiz, farqlarni tushunish foydali bo'lishi mumkin. Ushbu parametr haqida batafsilroq ma'lumotni tibbiy sug'urta qilishni rad qilish haqida o'qishingiz yoki ikkitomonlama qamrovli tibbiy sug'urta bo'yicha tibbiy sug'urta da'vosini taqdim etishda afzalliklarni ko'rib chiqishingiz mumkin.
HMO ta'rifi
Agar Sog'liqni saqlash Xizmat tashkiloti yoki HMO, ish beruvchilarga yoki guruhlarga barcha shifokorlari, shifoxonalari va klinikalari bilan muzokaralar olib borish orqali o'z xodimlarining yoki a'zolari sog'liqni saqlash xizmatlarining ehtiyojlarini kamaytiradigan xarajatlar bilan qarashga yordam beradi. Bu muayyan provayderlar o'z xodimlarining tibbiy sug'urta rejasiga taqdim qilinadigan imtiyozli to'lovlar uchun foydalanishi kerak. HMO rejasida siz kamida moslashuvchanligingiz bor, lekin tarmoq sizning da'voingizni qo'yib berishga g'amxo'rlik qilgani uchun eng qulay da'volar tajribasiga ega bo'lasiz.
PPO ta'rifi
Tanlangan provayder tashkilot yoki PPO, o'zlarining sog'liq sug'urtasi rejasiga taqdim etilgan a'zolar uchun past xarajatlarni taklif qiladi. HMOga o'xshash, ammo xodimlar yoki a'zolar faqat HMO provayderlari bilan cheklangan bo'lish o'rniga ko'rishni istagan shifokorni tanlashlari mumkin. A'zo a'zodan yoki a'zo bo'lmagan provayderdan birini tanlashi mumkin.
POS ta'rifi
Xizmat ko'rsatish punkti yoki QO'ShI a'zolarining a'zolari oldindan imtiyozli narxlarda xizmat ko'rsatishni ma'qullagan o'z tabiblarini tanlashlari mumkin. POSda a'zolar tanlangan shifokorni mutaxassisga o'tmasdan oldin darvoza sifatida ishlatishlari kerak edi. Boshqacha aytganda, ishchi tibbiy masalaga ega bo'lganda, sog'liqni saqlash sug'urtasi rejasidan eng ko'p foyda olish uchun avvalo qalin shifokor bilan bog'lanish kerak.
EPO ta'rifi
Maxsus Provayder tarmog'i yoki EPO bilan, ishchi yoki reja a'zo tarmoqdagi provayderlardan birini tanlashi mumkin va ular birinchi pog'ona shifokori bilan ishlashi shart emas. Biroq, tarmoqdan tashqarida olib boriladigan har qanday xizmatni qoplash mumkin emas.
Har xil HMO, PPO, qalin, EPO sog'liqni saqlash rejalarini narxlari taqqoslash
Eng katta moslashuvchanlik rejalari, oldindan kelishilgan tarmoq a'zolarining bitimlari yo'qligi sababli, ancha qimmat bo'lishi mumkin. Rejalar o'zgaruvchan bo'lsa-da, a'zolar soni, sug'urta kompaniyasi va boshqa o'ziga xos sharoitlar farqli o'laroq, HMO odatda boshqariladigan parvarish variantlarining eng qimmati bo'lar edi, PPO esa yo'lning o'rta qismida, va POS ehtimol HMO , chunki u katta moslashuvchanlikni ta'minlaydi. Shuni yodda tutingki, ayniqsa EPO bilan tarmoq yoki a'zo kasalxonalaridan tashqarida xizmatlar olsangiz, xarajatlarni butunlay cho'ntagidan to'laysiz. Siz o'zingizning hisobingizni o'zingizning o'zingizning butun hisobingizga mos kelmasligiga ishonch hosil qilish uchun, tarmoqdan tashqari a'zo tibbiy yordam ko'rsatuvchi provayderni ko'rishdan oldin har doim rejangizni chaqirishingiz kerak.
Qaysi boshqaruv rejasi eng yaxshisi? HMO, PPO, POS yoki EPO
Barcha boshqariladigan parvarishlash rejalari foyda va pul xarajatlaridan katta farq qiladi , shuning uchun sizning sog'liq sug'urtangizni va tibbiy sug'urta tanlashingizni oqilona ko'rib chiqing va o'zingizning sharoitlaringizga mos keladigan eng yaxshi siyosatni topishga harakat qiling. Agar siz boshlang'ich shifokor bo'lishni xohlasangiz, parvarishingizni boshqaring HMO rejalari siz qidirayotgan narsangiz bo'lishi mumkin. Agar ko'plab mutaxassislarni ko'rsangiz, lekin har doim asosiy parvarish shifokoridan o'tishni xohlamasangiz, u holda PPO rejalari yoki qalinligi siz uchun yaxshi ish qilishi mumkin. Yodda tutingki, PPO yoki qalin rejalari katta xarajat bilan qoplangan bo'lib, mutaxassislarga yoki tarmoqdan tibbiy yordam olishingizga to'g'ri kelganda, siz ko'proq pul to'laysiz.
Medicaid va boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalari
Sog'liqni saqlash xizmatlari va sog'liqni saqlash rejalari rivojlanganligi sababli, ba'zi davlatlar Medicaid Managed Care kompaniyasini taklif qilmoqdalar. Sizning davlatingizning Medicaid dasturi haqida batafsilroq ma'lumot olishingiz mumkin va u sizning davlat sug'urta komissari ofisiga murojaat qilish orqali boshqariladigan parvarish variantini taklif qiladimi yoki yo'qmi.