HMO, PPO yoki POS? Siz uchun qanday rejani aniqlay olishingiz mumkin.
Sizning ish beruvchingizdan qanday guruh sog'lig'ini tanlash rejasi haqida qaror qabul qilishingizga duch kelasizmi? Uchta boshqariladigan parvarish rejasidan birini tanlashingiz mumkin - HMO, PPO yoki POS. Ushbu rejalarning hammasi qamrovli tibbiy yordam ko'rsatish bilan birga har birida ushbu rejalarning har birida farqlovchi omillar mavjud. Sizning sog'lig'ingiz bo'yicha qaror qabul qilishdan oldin, siz har birining takliflarini bilib olishingiz mumkin.
Siz tanlagan rejangiz shaxsiy ehtiyojlaringiz, sog'liq profilingiz va moliyaviy masalalarga asoslangan bo'lishi kerak.
Tibbiy-texnik xizmat tashkilotlari (HMOs)
Sog'liqni saqlashni boshqarish tashkiloti (HMO) ma'lum bir geografik hududda volontyorlar uchun oldindan haq to'lash asosida har tomonlama tibbiy yordam ko'rsatadigan tizimdir. HMOlar profilaktika va sog'lom turmush tarzini ta'kidlaydi.
Professional provayderlar tanlovi
HMO maoshli shifokorlar va xodimlar va / yoki shartnomaviy shifokorlar, shifoxonalar va boshqa tibbiy mutaxassislar orqali qamrab olinadi. A'zolar (bemorlar) HMO ga aloqador provayderlardan yordam olishlari kerak. Ko'p HMOlar nisbatan cheklangan geografik hududlarda, masalan, metropoliya hududida faoliyat yuritadi. Agar siz HMOning ko'rsatilgan joyidan tashqarida davolanishga muhtoj bo'lsangiz, u faqat favqulodda vaziyat sharoitlarida ta'minlanishi kerak.
Mobildan tashqari xarajatlar
HMOlar odatda oylik yoki oylik ish haqi miqdoridan qat'iy nazar oylik oylik stavkaga e'tibor berishadi.
Boshqa turdagi rejalarda oylik mukofotlar to'lanadi, ammo barcha provayderlar xizmatlarni taqdim qilish uchun to'lanadi. HMO provayderlarni bevosita to'laydi va ba'zi holatlarda provayderlar ofis tashriflari uchun kichik kopayni to'plashi mumkin.
Xarajat nazorati
HMO profilaktik yordamni ta'kidlaydi va shifokorlar "ortiqcha" testlarni yoki davolanishni belgilashga rag'batlantirilmaydi.
Ba'zi hollarda shifokorlar va boshqa tibbiyot xodimlari HMO ta'sisining iqtisodiy jihatdan samarali ishlashi uchun bonus olishi mumkin. Shuningdek, bemorni shifoxonaga yotqizish o'rniga, ambulatoriya sharoitida muayyan muolajalarni amalga oshirish orqali xarajatlarni kamaytirishga alohida e'tibor qaratildi.
Darvozabonlar
HMOlar tarixiy jihatdan har bir a'zoga odatda birinchi darajali yordamchi shifokor yoki ehtimol xodim sifatida qarashli "darvozabon" tayinlangan. Yaqinda ba'zi HMOlar a'zolarga tarmoq mutaxassislari bilan bevosita aloqa qilish imkonini beradi. Ushbu darvozabon sug'urtalangan shaxsning parvarishlash faoliyatini muvofiqlashtiradi va sug'urta qildiruvchi mutaxassisga tashrif buyurish vaqtida va qachon qaror qabul qiladi, kasalxonaga yuboriladi va hokazo.
PPACA abonentga o'z darvozabonini tanlashga ruxsat berilishini talab qiladi.
Profilaktik yordam
HMOlar, odatda, immunizatsiya va jismoniy mashqlar uchun to'liq qamrab oluvchi profilaktika yordamini ta'kidlaydi.
Da'volar jarayoni
Barcha rejalashtirilgan provayderlar shartnomaviy xizmatlarni amalga oshirganlarida to'lov uchun HMO bilan bevosita shug'ullanadilar. Ko'pgina hollarda, HMO provayderni ishlaydi, shuning uchun da'vo tartib-qoidasi talab qilinmaydi. HMOlar turli xil usullar bo'yicha tashqi manbalar provayderlarini to'laydi.
Tanlangan provayder tashkilotlari (PPO)
Tanlab olingan provayder tashkilotlari an'anaviy yirik tibbiy reja bilan o'xshashdir, bundan tashqari, PPO ko'plab tibbiy xizmat bilan "imtiyoz beradigan provayderlar" bilan past narxlarni olish uchun shartnoma tuzadi.
Provayderlar odatda xizmat uchun haq to'lanadi. Har bir davlat PPOsni tartibga soladi va sug'urta kompaniyalari ko'pchilik PPOga egalik qiladi.
Professional provayderlar tanlovi
PPOning foyda tuzilishi an'anaviy yirik tibbiy rejaga juda o'xshash. Shifokorlar, shifoxonalar va boshqalarni afzal ko'rgan provayderlar tarmog'i mavjud, biroq sug'urtalanuvchilar tibbiy yordam olish uchun tarmoqdan tashqariga chiqish imkoniyatiga ega. Biroq, agar sug'urtalangan shaxs tarmoqdan tashqariga chiqsa, sug'urtalangan shaxs undan yuqori xarajat kutadi.
Prezentifikatsiya qilish talablari
PPO ko'pincha kasalxonaga yotqizishni, poliklinika protseduralarini va hokazolarni oldindan tasdiqlashni talab qiladi.
Mobildan tashqari xarajatlar
Sug'urta qildiruvchisi PPO a'zoligiga yana bir marta qat'iy belgilangan mukofotni to'laydi. Bundan tashqari, qarama-qarshiliklar, ishbilarmonlik va pul tushumlari norma hisoblanadi.
Sug'urta qildiruvchi tarmoqdan tashqarida provayderga borgan taqdirda, sug'urta qoplamasi va, ehtimol, sheriklar va ajratilgan mablag'lar sog'liqni saqlash tizimining tasdiqlangan ro'yxati doirasida davolanishga nisbatan yuqoriroq bo'ladi.
Profilaktik yordam
So'nggi yillarda PPOs profilaktik parvarish xizmatlarini kuchaytirmoqda, biroq ular HMO rejalari kabi odatda keng emas.
Da'volar jarayoni
Tarmoq provayderlari xizmatlarni taqdim qilsalar, provayderlar PPO bilan da'vo qo'zg'atadilar. Provayderlar bo'lsa
sug'urta qildiruvchining da'vo arizasi uchun javobgar bo'lishi mumkin, garchi provayder sug'urta qildiruvchidan to'g'ridan-to'g'ri talabnoma berishga ruxsat olish huquqiga ega bo'lishi mumkin.
Xizmat ko'rsatish rejalari rejasi (POS)
Xizmat nuqtasi rejasi (POS) - bu HMO va PPO gibrididir. POSning eng keng tarqalgan turi HMO a'zolarining HMO tarmog'idan tashqariga chiqishga va yuqori darajadagi sug'urta darajasiga ega bo'lishiga imkon beruvchi "ochiq-oydin HMO" dir. Eng kam tarqalgan QO'RS'lar - tarmoq xizmati provayderlari a'zolari tomonidan ishlatiladigan, shu jumladan, PPO kabi faoliyat ko'rsatadigan "darvozabon PPO" dir, lekin asosiy parvarish shifokori darvozabon bo'lib xizmat qiladi.
Professional provayderlar tanlovi
Qalin rejimning har qanday turida, sug'urtalanuvchilarga tibbiy yordam olish uchun tarmoqdan tashqariga chiqish imkoniyati mavjud. Biroq, agar sug'urtalangan shaxs tarmoqdan tashqariga chiqsa, sug'urtalangan shaxs undan yuqori xarajat kutadi. Agar darvozabon, reja tashqari mutaxassislarga ruxsatni cheklab qo'yishi mumkin.
Prezentifikatsiya qilish talablari
Ko'pincha shifoxonaga yotqizilganlar, ambulatoriya tartib-qoidalari va hokazo.
Sug'urtalangan shaxsning narxi
HMOs va PPO'larning kombinatsiyasi sifatida, tarmoqdagi shifokorlarga tashrif buyurganingizda, kalendari provayderlar a'zolariga oylik mukofotlar, shuningdek kichik miqdordagi to'lovlarni to'lashadi. Deductibles muayyan rejaga bog'liq holda qo'llanishi mumkin. Coinagentlik tarmoqdan tashqari provayderlar uchun murojaat qilishlari mumkin.
Profilaktik yordam
Ehtimol, POS-da ba'zi profilaktika yordamlari bo'lishi mumkin, ammo POS rejasi turiga qarab o'zgaradi.
Da'volar jarayoni
Tarmoq provayderlari xizmatlarni taqdim qilsalar, provayderlar PPO bilan da'vo qo'zg'atadilar. Provayderlar tarmoqdan tashqarida bo'lsa, provayder sug'urta qildiruvchidan to'g'ridan-to'g'ri talabnoma berishga ruxsat olish huquqiga ega bo'lsa-da, sug'urta qildiruvchining da'vo arizasi uchun javobgar bo'lishi mumkin.
Kobra
COBRA boshqariladigan sog'liqni saqlash rejalariga mos kelmasa ham, 1985 yilgi "saralash bosqichi" ni boshdan kechirayotgan odamlar uchun, COBRA, 1985 yilgi Konsolidatsiyalangan Omnibus Byudjetini Mutlaq Kontrakt qonuni xodimlar va muayyan qaramog'idagilarga bir xil guruh tibbiy xarajatlarini davom ettirish imkoniyatini beradi Sug'urtalashni tasdiqlovchi dalilsiz sug'urta muddati 36 oygacha.
Kvalifikatsion tadbirga qarab, qamrov 18-36 oy davom etishi mumkin. Bunday saralash tadbirlari quyidagilar:
- Huquqbuzarlik hollari bundan mustasno (18 oy).
- Ish beruvchining ish soatlarini qisqartirish, u endi qamrab olish huquqiga ega emas.
- Ishchilarning sog'lig'iga, ajrashishga, qonuniy ajralishga yoki Medicarega muvofiqligi sababli qaramog'idagi mahbusni yo'qotish.
- Ish bilan ta'minlangan bolalarning qaramlik darajasini yo'qotish (masalan, maksimal yosh chegarasiga erishish)
Agar saralash jarayoni yuzaga kelsa, quyidagi shaxslar guruhni qamrab olishni davom ettirishga haqli:
- Yopiq xodim
- Ish beruvchining turmush o'rtog'i
- Bolalarga qaram bo'lgan bolalar
- Ish beruvchilardan keyin xodimlarining ishini davom ettirishni ta'minlash shart emas:
- 20 dan kam xodimga ega ish beruvchilar
- Cherkovlar
- Hukumat ishchilari
Tegishli xodim, COBRA tarkibiga kiruvchi 60 kunlik davr mobaynida ikki kundan kechiktirmay,
- Shaxs uchun qoplanish muddati tugaydi, yoki
- Rejaga ma'mur tomonidan benefitsiarning qamrovini davom ettirish huquqini malakali benefitsiariyga ma'lum qilgan sanasi
Rejaga ma'mur barcha tanlab olish huquqiga ega bo'lgan shaxslarni saralash tadbiridan xabardor bo'lganidan so'ng 14 kun ichida xabardor qilishi kerak. Ish beruvchining saralash jarayoni sodir bo'lganda ma'murga xabar berish uchun 30 kun bor. COBRA uchun tanlov jarayoni saralash bosqichida boshlanadi va benefitsiarning ma'murga xabarnomani olgan paytdan boshlab kamida 60 kun o'tishi kerak.
Sizning guruhingiz qanday tibbiy qamrovni tanlashni o'ylayapsizmi? Sizning uy vazifangizni bajarishingiz va har bir rejaga kiritilgan narsalarni tushunishingizga ishonch hosil qiling.
Ma'lumotlar: Ushbu ma'lumot sizga faqat axborot maqsadida resurs sifatida taqdim etiladi. Investitsiya maqsadlari, xavfga chidamlilik yoki muayyan investorning moddiy sharoiti hisobga olinmaydi va barcha investorlar uchun mos kelmasligi mumkin. O'tmishdagi natijalar kelgusi natijalar haqida dalolat bermaydi. Investitsiya xavfni o'z ichiga oladi. Ushbu ma'lumotlar siz yaratadigan har qanday sarmoyaviy qaror uchun birinchi darajali asos bo'lib xizmat qilmaydi va kerak emas. Har qanday sarmoya / soliq / mol-mulkni / moliyaviy rejalashtirish qarorlari yoki qarorlar qabul qilishdan oldin har doim o'z yuridik, soliq yoki investitsiya maslahatchisiga murojaat qiling.